《sars病人的护理》

学习目标【掌握】1.传染性非典型肺炎病人护理评估、护理措施；2.传染性非典型肺炎的流行病学；3.传染性非典型肺炎的预防措施。【熟悉】1传染性非典型肺炎的临床表现及实验室检查；2传染性非典型肺炎的诊断与治疗措施。【了解】传染性非典型肺炎病原学及发病机制大叶型肺炎（典型肺炎）?常见症状：发热、畏寒、咳嗽咳痰、胸痛。?检验：白血球上升、通常可在痰中找到致病菌，胸部Ⅹ光呈大叶型肺炎。?常见病原体：肺炎双球菌、嗜血杆菌、克雷氏菌、部分厌氧菌及革兰氏阴性菌间质浸润型肺炎（非典型肺炎）?常见症状：上呼吸道感染症状、干咳、头痛、肌肉痛、发热、但较少胸痛及畏寒。?检验：白血球微幅上升、痰中通常找不到致病菌，胸部Ⅹ光呈间质性浸润。?常见病原体：病毒、支原体、衣原体、立克次体和军团菌等.事件缘起自2002年底以来我国部分地区和世界其它国家和地区发生非典型性肺炎主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的呼吸道传染病临床主要表现为肺炎在家庭和医院有显著的聚集现象。其特点为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38摄氏度，偶有畏寒伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。事件缘起自2002年11月首次在我国广东省迅速波及30多个国家和地区以中国大陆、香港特别行政区和台湾省疫情最重最初被命名为非典型性肺炎，为了与过去医学所熟知，由病毒、细菌、支原体等引起的非典型性肺炎相区别，世界卫生组织于2003年3月15日将其命名为严重急性呼吸综合症(SARS)2003年4月，我国卫生部将其更名为传染性非典型肺炎。事件缘起概述发热、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状可有腹泻等消化道症状严重者出现明显的呼吸困难，并可发展成为急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratydistresssyndrome，ARDS）实验室检查外周血白细胞计数正常或降低抗菌素治疗无效是其重要特征。病原学－1SARSCoV冠状病毒科冠状病毒属有包膜直径多为60120nm成熟病毒呈圆球形、椭圆形单股正链RNA包含4个主要结构蛋白病原学－2病毒对温度敏感紫外线照射60分钟可杀死病毒75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力含氯消毒剂作用5分钟可以灭活病毒病毒随病人粪便、尿液、呼吸道分泌物排出。流行病学－11传染源SARS病人是最主要的传染源急性期病人传染性最强极少数病人在刚出现症状时，即具有传染性尚未发现潜伏期病人和治愈出院者有传染给他人的证据流行病学－22传播途径(1)主要通过近距离呼吸道飞沫传播。与病人近距离接触，吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，易感者可以在未与SARS病人见面的情况下，有可能因为吸入了悬浮在空气中含有SARSCoV的气溶胶所感染。流行病学－3(2)接触传播是另一种重要的传播途径。易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，经口、鼻、眼黏膜侵入机体而实现传播。影响传播的因素很多，其中治疗、护理、探视病人、与病人共同生活、直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等密切接触是最主要的因素。超级传播现象——SARS未解之谜不同的SARS病人具有不同的传播效力有的病人可造成多人甚至几十人感染，即超级传播现象有的病人却未传播一人。造成超级传播的原因目前还不十分明确，但临床调查表明，老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的病人，不但较其他人容易感染SARS，而且感染后更容易成为超级传播者。流行病学－43人群易感性人群对SARSCoV普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。医护人员和与病人密切接触的亲友是本病的高危人群。发病机制与病理变化－1SARS其发病机制还不清楚目前推测传染性非典型肺炎的发病机制如下：SARSCoV破坏人体的天然免疫功能与宿主细胞上的受体结合或直接与宿主细胞膜融合，入侵宿主细胞，并在细胞内大量复制，造成肺组织的炎症反应和坏死肺内大量炎性细胞浸润，释放大量的炎症细胞因子，进一步加重肺组织的炎症反应。发病机制与病理变化－2SARS病人肺的病理改变主要表现为弥漫性肺泡损伤主要病理改变有肺水肿、肺间隔增厚、肺泡内炎性渗出，肺间质和肺泡腔内可见有炎性浸润，毛细血管高度扩张充血，肺泡腔内透明膜形成。临床表现－1潜伏期通常限于2周之内，一般约2～10天。起病急，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效，进入进展期，通常难以用退热药控制高热。临床表现－2可有咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝痰，少部分病人出现咽痛。可有胸闷，严重者呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。病人的肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。临床表现－3SARS并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后，常有肺部继发感染、肺间质纤维化、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、胸膜增厚或粘连、骨质缺血性改变等。SARS临床表现录像诊断－1结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学的变化，配合病原学的检测，排除其它表现类似疾病，作出诊断。（1）流行病学史在近2周内有与SARS病人接触，尤其是密切接触或为与某SARS病人接触后的群体发病者之一或有明确的传染他人，尤其是传染多人SARS的证据，可以认为该病人具有SARS的流行病学依据对于2周内曾经前往或居住于SARS正在流行地区的就诊病人，应警惕其患病的可能性。诊断－2（2）实验室检查－1外周血象白细胞计数一般正常或降低，淋巴细胞计数减少，淋巴细胞亚群计数CD4、CD8同时降低，淋巴细胞降低程度与病情严重程度相关；胸部X线检查在病变过程中呈进展趋势，胸部CT检查有助于发现早期轻微病变；诊断－3（2）实验室检查－2特异性病原学检测有助于病原学的诊断，目前临床普遍使用SARSCoV血清特异性抗体检测，从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义，因机体产生抗体需要一段时间，故本方法不适合疾病的早期诊断和排除诊断。SARSCoVRNA检测具有早期诊断意义，采用RTPCR方法检测患者呼吸道分泌物、血液或粪便中的SARSCoVRNA。SARS病人胸片图A病人发病后3天，肺内有小片状磨玻璃密度阴影；图B病人发病后9天，双肺有多发片状磨玻璃密度阴影；图C病人发病后20天，双肺弥漫磨玻璃密度阴影（图ABC为同一病人）SARS病人胸片图D病人发病后14天，双肺密度明显增高。SARS流行病学依据症状肺部X线影像学改变排除其他疾病者SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若有病原学检测结果的支持，则可作出确定诊断。诊断－临床诊断诊断－疑似病例缺乏明确流行病学依据具备其他SARS支持证据者需进一步进行流行病学追访安排病原学检查以求印证有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。诊断－医学隔离观察病例近2周内有与SARS病人或疑似病人接触史无临床表现者自与前者脱离接触之日起计，进行医学隔离观察2周。治疗－1目前尚缺少针对病因的治疗，临床上以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。1一般治疗与病情监测卧床休息避免用力和剧烈咳嗽密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸、血氧饱和度早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1～3L分)定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血气分析有条件时测T淋巴细胞亚群计数。早期复查胸片间隔时间不超过2～3天。治疗－22对症治疗体温超过38.5℃或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯咳嗽、咳痰者可给予镇咳、祛痰药有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗加强营养支持及时补液及纠正水、电解质失衡。治疗－33糖皮质激素的使用合理应用激素可以改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化，是治疗成败的关键。使用过程中，注意应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，使用时间不宜过长。治疗－44其它治疗措施可用抗病毒治疗、免疫治疗、应用抗菌药物、心理治疗和中医药治疗等。治疗－55重症SARS的治疗原则必须严密动态观察，加强监护及时给予呼吸支持(吸氧、无创正压人工通气、有创正压人工通气)合理使用糖皮质激素加强营养支持和器官功能保护注意水、电解质和酸碱平衡预防和治疗继发感染积极治疗并发症。SARS治疗录像预防－1SARS已被列入《中华人民共和国传染病防治法》法定传染病进行管理，要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取综合性防治措施。预防－21管理传染源(1)病人的管理：要做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，发现SARS病人、疑似病人时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法》的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构报告疫情。若出现暴发或流行，则应按《突发公共卫生事件应急条例》的要求，迅速逐级上报。预防－31管理传染源(2)密切接触者管理：对症状期密切接触者均应实施医学观察。一般采取家庭观察，必要时集中医学观察，但要注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热病人，应立即让其住院隔离治疗。密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须及时到指定医院实施医学观察，隔离观察期为14天(自最后接触之日算起)。隔离观察期满后，无症状和体征的隔离观察者应解除隔离。一旦可疑病人排除SARS，对其接触者的管理也相应解除。预防－42切断传播途径选择符合条件的医院和病房收治病人是避免医院内感染的前提发生流行时，应设立SARS定点医院和发热门诊定点医院和发热门诊应符合规范要求，配备必要的防护、消毒设施和用品，并有明显的标志开辟专门病区、病房及电梯、通道，专门用于收治SARS病人。要特别强调通风、呼吸道防护、洗手及消毒、防护用品的正确使用、隔离管理、病区生活垃圾和医疗废物的妥善处理。医护人员工作中做好个人防护。预防－53保护易感人群目前尚无有效的疫苗或药物。保持良好个人卫生，勤洗手学会自我调节，减轻心理压力注意科学饮食，多食蔬菜和水果室内经常通风换气，经常到户外活动定期运动，增强体质充足休息，避免过度疲劳避免吸烟和大量饮酒根据气候变化增减衣服，增强身体的抵抗力避免接触可疑的动物、禽鸟类。SARS预防录像护理防止传染症状护理病情观察心理护理营养支持重症传染性非典型肺炎特殊护理并发症的预防保护性隔离病人的护理病区环境要求人员管理消毒隔离要求地面和物体表面消毒各种化验标本的留取方法其它物品消毒处理入院护理出院、转院无创通气病人的护理人工气道的护理机械通气的监测病区环境要求（一）1、通风良好，独立设专用病区与其它病区（包括疑似病区）相隔离，病区有明显标识，防止误入。2、专用病区内分清洁区、（值班室、配餐室）、半污染区（走廊、医护办公室、更衣室）、污染区（病房、清洁室、病人厕所）、各区无交叉。3、重症病人应收治在重症病房或具备监护和抢救条件的病房。病区环境要求（二）4、医护人员办公室与病房分隔无交叉并尽可能保持一定距离。5、疑似病人与确诊病人要收入不同的病房。6、进入隔离病区应戴12层以上棉纱口罩、帽子、鞋套、穿隔离衣裤。7、病区出入口应有专人检查出入人员是否符合隔离要求。更衣室口罩、帽子、手套、鞋套口罩、帽子、手套、鞋套手术衣、工衣、隔离衣、裤第一层手术衣第二层工衣第三层隔离衣套装防护衣口罩戴上头罩防毒面具隔离病区入口隔离病区缓冲带隔离病区走廊人员管理1、住院病人应严格隔离、严格管理，不得擅自离开病区，病人均需戴口罩。2、严格探视制度，不设陪护，不得探视，如有病人危重等情况确需探视者必须严格做好个人防护。3、制定各项规章制度，各级工作人员必须经过专门培训，严格执行。消毒隔离要求1、加强病房、医护办公室、治疗室等场所的通风换气，尽可能采用开门窗自然通风，必要时，增加单向排气扇和风扇加强通风换气效果。2、有人情况下：做好人员防护，用3%过氧化氢2040mlM3作用60分钟，每天上、下午各一次。3、无人情况下：紫外线照射消毒，每次1小时，每天２~3次或用0.5%过氧乙酸喷雾，20~30MLM3，作用30分钟，每天两次，消毒后通风。病室的排气通风喷雾空气消毒地面和物体表面消毒１、地面作湿式拖扫，用0.1%过氧乙酸或1000mgL~2000mgL有效氯消毒液拖地，每天3次。2、病房、门口、病区出入口可放置浸有2000mgL有效氯消毒液的地垫，不定时喷洒消毒液，保持地垫湿润。每2小时更换一次。3、桌、椅、柜、门窗、病历夹、医用仪器设备用0.2%~0.5%过氧乙酸或1000~2000mgL有效氯消毒液擦拭。仪器抹拭病历牌的消毒护目镜消毒污物分别装载浸泡消毒手各种化验标本的留取方法1、给病人留取标本的医务人员须穿戴全套的防护设施，包括护目镜和防护头罩。2、所有盛装标本的容器须加盖子，并用胶布固定好，有特殊的标记。3、对送标本者作特殊交待，做好个人防护，把标本及时送到指定地方。4、有污染的验单须经严格消毒方可送出。给病人抽动脉血留痰标本前漱口留取痰标本其它物品消毒处理1、病人的分泌物、排泄物须经消毒后倾倒卫生间。2、被服、衣服经2000mgL有效氯消毒液消毒后清洗。污物分类处理入院护理1、常规更衣，并将换下的衣物用2000mgL有效氯消毒液浸泡30分钟后清洗；对运载病人的交通工具、车床、电梯进行消毒处理。2、入院介绍：包括住院期间病人要戴口罩，不能离开病房，严禁病人间的相互接触，不准陪伴和探视并做好解释工作。3、生命体征监测记录，严格执行各项医嘱。出院、转院1、进行健康教育，包括出院后继续服药、休息、饮食、锻炼、复诊等。2、带出院的物品须进行消毒后才能带出，病人穿带来的干净衣服出院。3、病人出院、转院或死亡后，病房单元要进行彻底终末消毒。4、病人尸体处理：用0.5%过氧乙酸浸湿的棉球将口、鼻、肛门、阴道等开口处堵塞，并用0.5%过氧乙酸浸湿的布单严密包裹后，尽快火化。病人出院前物品的消毒病人出院后床垫消毒症状护理（一）1、发热：嘱病人多饮水，及时更换汗湿的衣服，防止受凉，高热时给予物理及药物降温，按时测量体温并记录，进食易消化、高维生素的流质饮食。2、咳嗽：按时服用化痰止咳药物，多饮水利于气道分泌物的排出，持续剧烈干咳，须报告医生使用中枢性镇咳药，防止剧烈咳嗽引致肺泡破裂——气胸发生。症状护理（二）3、呼吸困难：给予舒适的卧位，按医嘱给予氧气吸入，定时监测呼吸频率及血氧饱和度，准备一套无创人工通气的物品，必要时使用。4、疼痛：包括全身肌肉疼痛和胸痛，嘱病人卧床休息，咳嗽时按压胸部可减少胸痛的程度，剧痛时遵医嘱使用止痛剂。康复护理密切注意观察病情变化因此病进展较快，多数患者在发病14天内属于进展期，除有肺部损害、低蛋白血症外，部分患者还会出现心肌和肝损害等多器官功能障碍，故除密切注意观察病人发热、咳嗽、呼吸困难情况外，还要注意血压、心率、血氧饱和度的变化，及时采取有效措施，防止病情加重。持续生命体征监测药物疗效的观察、护理1、抗生素类：注意观察有无胃肠道反应、肝肾功能损害情况，及时报告医生处理。2、皮质激素类：注意消化道出血，白血球降低，头晕、复视、水肿情况，保证安全。3、降温药：定期测量和记录体温，如大量出汗，应及时补充液体，以免引起虚脱，同时注意及时更换汗湿的衣服，防止受凉。心理护理传染性非典型肺炎突然在短时间内暴发流行，加上病情发展迅速、严重，为防止传染扩散，禁止家属陪伴和探视，这些都会使患者感到恐惧和孤独无助，出现严重的心理问题，他们最需要的是医护人员的关爱，作为护理人员应该在做好严格防护措施的前提下，多与患者沟通，给予安慰和鼓励，帮助他们解决所遇到生活上的困难，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗和护理，早日康复出院。让我握住你的手亲切交谈营养支持发病期间，由于持续高热、胃纳欠佳，摄入不足和消耗过大，导致营养不良，故应耐心劝导、鼓励病人进食易消化、高维生素、高蛋白富含营养的饮食，以改善其营养状况，从而提高机体的抵抗力。对于出现低蛋白血症的病人，在做好肠内营养的同时，要配合做好肠外营养，适当补充蛋白和血浆。肠内外营养重症的非典病人通常表现为持续的高热、呼吸困难明显，胸片肺部浸润影发展迅速，部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为严重的呼吸困难，发绀及缺氧的其他表现。部分病人合并有其它脏器功能损害。重症传染性非典型肺炎特殊护理1、把重症病人安置在重症监护病房或具有监护和抢救条件的病房。2、做好各项抢救工作的准备，包括无创通气。气管插管，吸痰用物、呼吸机、除颤器、抢救药物等。3、持续神志、血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度的监测并做好记录，发现异常及时报告处理。重症传染性非典型肺炎特殊护理4、持续给氧，维持静脉通道的畅通，按时给药。5、做好生活护理，注意安全，防止并发症和意外的发生。6、准确记录24小时出入量。重症传染性非典型肺炎特殊护理无创通气病人的护理（一）1、做好解释工作，教会病人如何配合呼吸机呼吸。2、选择合适的鼻面罩，调试合适的压力，一般CPAP4~10cmH2O，从小调起，至病人合适和呼吸困难改善为止。3、鼻面罩固定的松紧合适，防止漏气和过分压迫，在鼻梁处垫一小凡士林油纱，减轻对鼻梁的压迫，防止破损。另外，为减轻头带对病人引起的不适，在后枕垫上一块柔软的毛巾或布。无创通气无创通气病人的护理（二）4、持续气道正压通气，要注意气道湿化，防止气道干燥，痰液难以咳出和鼻粘膜干燥出血，适当搽薄荷油（ICM）湿润鼻粘膜。5、持续无创正压通气病人，宜采取头高位，每餐不宜过饱，防止胃内容物返流引起窒息。6、鼓励病人作有效咳嗽排痰，如无力咳嗽排痰，必要时鼻导管吸痰。人工气道的护理（一）1、气道湿化：视病人的情况做好气道湿化工作，合并ARDS要注意控制湿化液的量，如气道干燥或合并细菌感染，痰液粘稠者，可适当增加湿化液的量，防止痰痂形成堵塞气道。2、分泌物的松动：Q2h给病人翻身，通过改变体位，利于气道分泌物的排出，配合轻轻扣背，注意不能过分用力，防止气胸发生。人工气道的护理（二）3、吸痰：由于病人严重缺氧，往往不能耐受吸痰操作，建议使用三通接头，在维持通气下吸痰，以减轻病人的缺氧。另外，操作者在吸痰前要戴好防护头套和护目镜，尽量站在病人的侧上面，防止病人分泌物喷射污染自己。注意观察痰液的情况，如血痰的改善情况，有无合并其它的感染发生。通气下吸痰吸痰的站位机械通气的监测1、呼吸机运转：氧及空气压缩是否正常；警报系统是否灵敏；加温湿化装置工作是否正常等。2、严密监测各通气指标：根据使用不同的通气模式，有目的监测各通气指标的变化，如呼吸频率、分钟通气量、呼出潮气量、气道压力等。3、及时发现并处理呼吸机报警：如窒息、高压、低压、低分钟通气量报警等。并发症的预防（一）1、气胸、纵膈气肿：送气压力不宜太高，一般20cmH2O左右，PEEP4~10cmH2O。另外，通气期间如遇病人剧烈咳嗽时，宜暂时分离呼吸机，并作适当处理，防止气道压力过高导致气胸或纵膈气肿。2、窒息：为了减轻通气情况下的人机对抗和病人的不适，一般给病人持续镇静，甚至加肌松剂配合，病人的自主呼吸完全被抑制，依赖呼吸机维持呼吸，一旦发生呼吸机管道脱落或机械故障，病人则处于完全无呼吸的“窒息”状态，故须加强观察和护理。并发症的预防（二）3、气道堵塞：常因气道湿化不足、吸痰不及时，手法不对或气道内出血不及时清除所致，所以要注意做好气道湿化，按需吸痰，吸痰时动作轻柔，防止损伤出血。4、加重低氧血症：吸痰时间过长或是对不能耐受吸痰操作的病人没有采取一些必要的措施，如吸前后调大吸入氧浓度让病人有一定的氧储备，或是使用三通接头在维持机械通气情况下进行吸痰，减轻低氧情况。要求我们在给病人吸痰前有一个初步的评估，以便采取必要的预防措施，防止加重低氧血症。保护性隔离病人的护理1、把病人安置在独立单间，门口设消毒脚垫。2、凡进入室内须穿戴无菌隔离衣、帽、口罩、手套和鞋套。3、接触病人前后须洗手。4、凡呼吸道或皮肤有感染者，严禁进入病室。5、病人穿着的衣裤、床单、被套均须经高压灭菌处理。6、病室每天用3%过氧化氢喷雾消毒，并保持通气换气。这里危险，让我来历史不会忘记，2003年的3月25日凌晨，广东省中医院二沙分院护士长、优秀共产党员叶欣，因抢救SARS病人而不幸染病，光荣殉职。“这里危险，让我来”，这是她生前留下的令人刻骨铭心的话。2003年2月上旬，该院急诊科开始收治确诊或疑似的SARS病人，面对危重传染病人，身为护士长的她身先士卒，总是说“这里危险，让我来”。为了尽量减少其他护士被感染的机会，有时甚至关起门来抢救，不让太多人介入。她病倒后，医生、护士靠近她时，她在纸上写着：“不要靠近我，会传染”、“我顶得住，谢谢关心，以后不要来看我，我不想传染给大家”。她用生命诠释了熟悉的誓言：“誓愿普救生灵之苦。不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜生命。昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救”。在白兰花开的季节，她穿着护士服永远离开了她所热爱的岗位、战友和亲人，留下了永恒的微笑！健康护卫使者抗非一线的白衣天使。她们用爱心甚至生命践约着她们前辈南丁格尔的名言“但在死前只求无愧，那是真正的伟大。在可怕的疾病与死亡中，我看到人性神圣与英勇的升华”news.sinac2003060313121130780.shtml谢谢！123